更新日：2025.05.01
文書料
| 出産育児一時金請求書 |
1通 |
1,100円 |
| 育児手当金請求書 |
1通 |
1,100円 |
| 普通診断書 (病院定型用紙) |
1通 |
2,200円 |
| 死亡診断書 (法定用紙) |
1通 |
3,300円 |
| 死亡診断書 (保険会社等提出用) |
1通 |
5,500円 |
| 入院・通院・治療診断書及び証明書 (保険会社等) |
1通 |
5,500円 |
| 照会書 (保険会社等) |
1通 |
6,600円 |
| 出産証明書 |
1通 |
2,200円 |
| 死産証明書 |
1通 |
2,200円 |
| 受診状況等証明書 |
1通 |
2,200円 |
| 治癒証明書 |
1通 |
1,100円 |
| 学校提出用各種診断書及び証明書 |
1通 |
550円~1,100円 |
| 身体障害者診断書及び意見書 |
1通 |
5,500円 |
| 身体障害者年金診断書 |
1通 |
5,500円 |
| 自賠責請求用診断書 |
1通 |
6,600円 |
| 自賠責請求用明細書 |
1通 |
6,600円 |
| 障害の状態に関する診断書 (労働者災害) |
1通 |
4,400円 |
| 厚生年金診断書 |
1通 |
4,400円 |
| 国民年金診断書 |
1通 |
4,400円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 |
1通 |
6,600円 |
| 特定疾患用診断書及び意見書 |
1通 |
3,300円 |
| 更正医療意見書 (初回申請のみ) |
1通 |
1,100円 |
| サービス担当者に対する照会 (依頼)内容 |
1通 |
1,100円 |
任意予防接種料
| 風疹ワクチン予防接種 |
1回 |
8,170円 |
| 麻疹ワクチン予防接種 |
1回 |
8,540円 |
| 麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 (MR) |
1回 |
11,400円 |
| おたふくかぜワクチン予防接種 |
1回 |
8,340円 |
| 水疱ワクチン予防接種 |
1回 |
10,090円 |
| 日本脳炎ワクチン予防接種 |
1回 |
8,370円 |
| DT (二種混合ワクチン) 予防接種 |
1回 |
6,460円 |
| DPT (三種混合) ワクチン |
1回 |
6,510円 |
| DPT-IPV-Hib (五種混合) ワクチン |
1回 |
24,160円 |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） |
1回 |
10,450円 |
| 肺炎球菌ワクチン（バクニュバンス） |
1回 |
14,780円 |
| 肺炎球菌ワクチン（プレベナー20水性懸濁注） |
1回 |
13,450円 |
| A型肝炎ワクチン（エイムゲン） |
1回 |
10,420円 |
| B型肝炎ワクチン (0.5ml) |
1回 |
7,830円〜7,860円 |
| B型肝炎ワクチン (0.25ml) |
1回 |
7,550円〜7,580円 |
| 沈降破傷風ワクチン |
1回 |
6,100円 |
| BCGワクチン |
1回 |
13,450円 |
| 子宮頚がんワクチン |
1回 |
32,590円 |
| ロタウイルスワクチン |
1回 |
16,360円 |
| 不活性ポリオワクチン |
1回 |
11,870円 |
| 髄膜炎菌ワクチン |
1回 |
28,200円 |
| 帯状疱疹ワクチン (0.5ml) |
1回 |
25,990円 |
| 狂犬病ワクチン |
1回 |
19,390円 |
| RSウイルスワクチン |
1回 |
36,290円 |
| コロナウイルスワクチン |
1回 |
19,370円 |
その他
| 領収書再発行料 (1ヵ月分毎) |
1枚 |
1,100円 |
| 診察券再発行料 |
1枚 |
220円 |
| 薬剤容器代 |
1個 |
66~88円 |
| 病衣貸与代 |
1日 |
77円 |
| 寝衣 |
1セット |
1,100円 |
| タオルセット |
1日 |
99円 |
| エンゼルセット |
1回 |
7,700円 |
| おむつ代 (種類・サイズによる) |
1日 |
44~737円 |
| 口腔ケアセット |
1個 |
1,320円 |
| スポンジブラシ |
1個 |
275円 |
| ペプチサルマウスウォッシュ（大）474ml |
1個 |
1,650円 |
| ペプチサルマウスウォッシュ（小）37ml |
1個 |
495円 |
| 保湿剤 リフレケア |
1個 |
1,210円 |
| 保湿剤 オーラルピース |
1個 |
1,320円 |
| 保湿剤 ビバジェルエット |
1個 |
979円 |
| 歯ブラシ サムフレンド |
1個 |
330円 |
| 専用歯ブラシ プロキシデント（スーパーエクストラソフト） |
1個 |
264円 |
| 電気シェーバー（電池2本含む） |
1個 |
1,540円 |
| 診療録開示手数料 |
1回 |
1,100円~3,300円 |
| 診療録謄写料 (白黒) |
1枚 |
11円 |
| 診療録謄写料 (カラー) |
1枚 |
55円 |
| 診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 |
1枚 |
770円 |
| 脳波記録謄写料 |
50折 |
1,320円 |
| 画像情報CD-R謄写料 |
1枚 |
1,100円 |
| 投薬紛失時の再処方せん料 |
|
770円 |
| 電話処方時の通話料・情報通信機器使用料 |
|
550円 |
| 医師面談料 (生命保険会社等) |
|
11,000円 |
訪日外国人の方（日本へ旅行などで訪れる外国人）
| 普通診断書（病院定型用紙） |
1通 |
3,300～5,500円 |
| 入院・通院・治療診断書及び証明書（保険会社等） |
1通 |
6,600～11,000円 |
| 死亡診断書（保険会社等提出用） |
1通 |
6,600～11,000円 |
| 飛行機搭乗診断書 |
1通 |
3,300～5,500円 |
| 通訳費（Ipad 使用時） |
1日 |
550円 |
| 通訳費（外来／職員による） |
1日 |
1,100円 |
| 通訳費（入院／職員による） |
1入院 |
11,000円 |
| 国際調整費（診療•治療に必要な患者情報について外国との連絡を行った場合等） |
1入院 |
11,000円 |
| 搬送料（医師同乗） |
1入院 |
16,500円 |
| 搬送料（医師以外・同乗） |
1入院 |
5,500円 |
| 旅行者保険会社請求費 |
|
8,800円 |
制限回数を超えて行なうリハビリに係わる保険外併用診療費
| 脳血管疾患等リハ（Ⅱ） |
1単位1回 |
2,200円 |
| 運動器リハ（I） |
1単位1回 |
2,035円 |
| 呼吸器リハ（I） |
1単位1回 |
1,925円 |
- ※対象は希望してリハビリが行われた場合に限ります。
制限回数を超えて行なう腫瘍マーカー検査に係わる保険外併用診療費
| α-フェトプロテイン（AFP） |
1回 |
1,078円 |
| 癌胎児性抗原精密測定（CEA） |
1回 |
1,089円 |
| 前立腺特異抗原（PSA） |
1回 |
1,331円 |
| CA-19-9 |
1回 |
1,331円 |
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