更新日:2025.04.01
文書料
出産育児一時金請求書 |
1通 |
1,100円 |
育児手当金請求書 |
1通 |
1,100円 |
普通診断書 (病院定型用紙) |
1通 |
2,200円 |
死亡診断書 (法定用紙) |
1通 |
3,300円 |
死亡診断書 (保険会社等提出用) |
1通 |
5,500円 |
入院・通院・治療診断書及び証明書 (保険会社等) |
1通 |
5,500円 |
照会書 (保険会社等) |
1通 |
6,600円 |
出産証明書 |
1通 |
2,200円 |
死産証明書 |
1通 |
2,200円 |
受診状況等証明書 |
1通 |
2,200円 |
治癒証明書 |
1通 |
1,100円 |
学校提出用各種診断書及び証明書 |
1通 |
550円~1,100円 |
身体障害者診断書及び意見書 |
1通 |
5,500円 |
身体障害者年金診断書 |
1通 |
5,500円 |
自賠責請求用診断書 |
1通 |
6,600円 |
自賠責請求用明細書 |
1通 |
6,600円 |
障害の状態に関する診断書 (労働者災害) |
1通 |
4,400円 |
厚生年金診断書 |
1通 |
4,400円 |
国民年金診断書 |
1通 |
4,400円 |
特別児童扶養手当認定診断書 |
1通 |
6,600円 |
特定疾患用診断書及び意見書 |
1通 |
3,300円 |
更正医療意見書 (初回申請のみ) |
1通 |
1,100円 |
任意予防接種料
風疹ワクチン予防接種 |
1回 |
8,170円 |
麻疹ワクチン予防接種 |
1回 |
8,540円 |
麻疹・風疹混合ワクチン予防接種 (MR) |
1回 |
11,400円 |
おたふくかぜワクチン予防接種 |
1回 |
8,340円 |
水疱ワクチン予防接種 |
1回 |
10,090円 |
日本脳炎ワクチン予防接種 |
1回 |
8,370円 |
DT (二種混合ワクチン) 予防接種 |
1回 |
6,460円 |
DPT (三種混合) ワクチン |
1回 |
6,510円 |
DPT-IPV-Hib (五種混合) ワクチン |
1回 |
24,160円 |
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス) |
1回 |
10,450円 |
肺炎球菌ワクチン(バクニュバンス) |
1回 |
14,780円 |
肺炎球菌ワクチン(プレベナー20水性懸濁注) |
1回 |
13,450円 |
A型肝炎ワクチン(エイムゲン) |
1回 |
10,420円 |
B型肝炎ワクチン (0.5ml) |
1回 |
7,830円〜7,860円 |
B型肝炎ワクチン (0.25ml) |
1回 |
7,550円〜7,580円 |
沈降破傷風ワクチン |
1回 |
6,100円 |
BCGワクチン |
1回 |
13,450円 |
子宮頚がんワクチン |
1回 |
32,590円 |
ロタウイルスワクチン |
1回 |
16,360円 |
不活性ポリオワクチン |
1回 |
11,870円 |
髄膜炎菌ワクチン |
1回 |
28,200円 |
帯状疱疹ワクチン (0.5ml) |
1回 |
25,990円 |
狂犬病ワクチン |
1回 |
19,390円 |
RSウイルスワクチン |
1回 |
36,290円 |
コロナウイルスワクチン |
1回 |
19,370円 |
その他
領収書再発行料 (1ヵ月分毎) |
1枚 |
1,100円 |
診察券再発行料 |
1枚 |
220円 |
薬剤容器代 |
1個 |
66~88円 |
病衣貸与代 |
1日 |
77円 |
寝衣 |
1セット |
1,100円 |
タオルセット |
1日 |
99円 |
エンゼルセット |
1回 |
7,700円 |
おむつ代 (種類・サイズによる) |
1日 |
44~737円 |
口腔ケアセット |
1個 |
1,320円 |
スポンジブラシ |
1個 |
275円 |
ペプチサルマウスウォッシュ(大)474ml |
1個 |
1,650円 |
ペプチサルマウスウォッシュ(小)37ml |
1個 |
495円 |
保湿剤 リフレケア |
1個 |
1,210円 |
保湿剤 オーラルピース |
1個 |
1,320円 |
保湿剤 ビバジェルエット |
1個 |
979円 |
歯ブラシ サムフレンド |
1個 |
330円 |
専用歯ブラシ プロキシデント(スーパーエクストラソフト) |
1個 |
264円 |
電気シェーバー(電池2本含む) |
1個 |
1,540円 |
診療録開示手数料 |
1回 |
1,100円~3,300円 |
診療録謄写料 (白黒) |
1枚 |
11円 |
診療録謄写料 (カラー) |
1枚 |
55円 |
診療録開示に伴うX線フィルム謄写料 |
1枚 |
770円 |
脳波記録謄写料 |
50折 |
1,320円 |
画像情報CD-R謄写料 |
1枚 |
1,100円 |
投薬紛失時の再処方せん料 |
|
770円 |
電話処方時の通話料・情報通信機器使用料 |
|
550円 |
医師面談料 (生命保険会社等) |
|
11,000円 |
訪日外国人の方(日本へ旅行などで訪れる外国人)
普通診断書(病院定型用紙) |
1通 |
3,300~5,500円 |
入院・通院・治療診断書及び証明書(保険会社等) |
1通 |
6,600~11,000円 |
死亡診断書(保険会社等提出用) |
1通 |
6,600~11,000円 |
飛行機搭乗診断書 |
1通 |
3,300~5,500円 |
通訳費(Ipad 使用時) |
1日 |
550円 |
通訳費(外来/職員による) |
1日 |
1,100円 |
通訳費(入院/職員による) |
1入院 |
11,000円 |
国際調整費(診療•治療に必要な患者情報について外国との連絡を行った場合等) |
1入院 |
11,000円 |
搬送料(医師同乗) |
1入院 |
16,500円 |
搬送料(医師以外・同乗) |
1入院 |
5,500円 |
旅行者保険会社請求費 |
|
8,800円 |
制限回数を超えて行なうリハビリに係わる保険外併用診療費
脳血管疾患等リハ(Ⅱ) |
1単位1回 |
2,200円 |
運動器リハ(I) |
1単位1回 |
2,035円 |
呼吸器リハ(I) |
1単位1回 |
1,925円 |
- ※対象は希望してリハビリが行われた場合に限ります。
制限回数を超えて行なう腫瘍マーカー検査に係わる保険外併用診療費
α-フェトプロテイン(AFP) |
1回 |
1,078円 |
癌胎児性抗原精密測定(CEA) |
1回 |
1,089円 |
前立腺特異抗原(PSA) |
1回 |
1,331円 |
CA-19-9 |
1回 |
1,331円 |